一、引言：新医改驱动下的成本管理范式变革

新医改一系列重磅政策文件，如《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）、《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）以及《公立医院成本核算指导手册》的发布，清晰地指明了公立医院要从“规模扩张型”转向“质量效益型”，从“粗放式行政化管理”转向“全方位精细化管理”。

这一系列改革中，医保支付方式改革（DRG/DIP付费）彻底颠覆了以往“按项目付费”模式下收入与服务量直接挂钩的逻辑，转而实行“按病组/病种”打包付费。在这一模式下，医院收入不再取决于提供了多少服务和药品，而是取决于费用能否控制在医保支付标准之内。成本，而非收入，成为了决定医院生存与发展的关键变量。

因此，传统的、以事后核算和简单分摊为特征的成本管理模式，已完全无法满足精准管控、事前预测和过程优化的需求。取而代之的，是强调“精、准、细、严”的成本精细化管理。它要求将成本管理嵌入到医疗、管理、服务的每一个环节，实现对成本动因的精准识别、过程的实时控制和资源的优化配置，从而在保障医疗质量与安全的前提下，实现成本的最优控制。

二、公立医院成本精细化管理的核心价值与战略意义

实施成本精细化管理，对于新医改背景下的公立医院而言，具有多重战略意义，远超出简单的“降本”范畴。

（一）提升管理决策的科学性与前瞻性。

精细化的成本数据是科学决策的基石。通过开展科室、项目、病种乃至DRG病组的成本核算，医院管理层能够清晰掌握不同诊疗方案、不同病种、不同科室的真实成本构成与盈亏状况。这为优化病种结构、调整学科发展方向、评估设备购置效益、制定合理的内部服务价格等重大决策提供了精准的数据支持，使决策从“经验驱动”转向“数据驱动”。

（二）优化资源配置，提升运营效率。

公立医院资源有限，如何将资源投入到最有效率的领域是关键。成本精细化管理通过精准的成本分析，能够识别出资源消耗高但效益低的环节（如某些高耗材低产出的手术、闲置率高的设备等），从而有针对性地进行资源重整与流程再造，避免资源的无效占用和浪费，实现“好钢用在刀刃上”。

（三）顺应政策导向，推动高质量发展。

国家层面密集发布的政策文件，无不强调“精细化”、“高质量”。成本精细化管理正是实现医院高质量发展的核心路径和重要抓手。它通过提升内部管理效能，推动医院从追求规模扩张的外延式发展，转向注重质量、效率和效益的内涵式发展，这与国家医改的顶层设计高度契合。

三、当前公立医院成本管理存在的突出问题与挑战

尽管成本精细化管理的必要性已成共识，但多数公立医院在实践过程中仍面临诸多亟待解决的深层次问题。

（一）成本管理体系与组织架构不健全。

许多医院尚未建立独立的、权威的成本管理机构，成本核算工作多由财务部门兼任，缺乏统筹全院资源的权力和能力。成本核算制度体系不完善，核算方法陈旧，成本分摊标准主观性强（如仅按人员或收入比例分摊），导致成本信息失真，无法真实反映科室和项目的资源消耗，更难以支撑DRG成本核算。

（二）成本管理意识薄弱，业财融合存在壁垒。

“重临床、轻管理”的思想在公立医院普遍存在。管理层和临床医务人员往往将成本管理视为财务部门的专属职责。财务人员不懂业务，无法理解医疗服务的复杂性和成本动因；临床医务人员不懂财务，缺乏成本意识，甚至对成本管控产生抵触情绪。这种业财分离的状态，导致成本管理与业务活动“两张皮”，管控措施难以落地。

（三）信息化建设滞后，“数据孤岛”现象严重。

医院内部通常并存着HIS（医院信息系统）、HRP（医院资源规划）、LIS（检验信息系统）、PACS（影像归档通信系统）等多个独立系统。这些系统在建设初期缺乏统一规划，数据标准不一、接口不开放，形成大量“信息孤岛”。成本核算所需的数据散落在各个系统中，依赖手工导出、整理和核对，不仅工作效率低下，且数据质量、及时性和准确性难以保障，无法满足精细化管理的动态需求。

（四）复合型成本管理人才严重匮乏。

成本精细化管理要求从业人员既精通财务会计知识，又熟悉医疗业务流程，还需掌握信息技术和数据分析技能。然而，当前公立医院的人才结构存在明显断层：医学背景的管理者缺乏财务管理知识，传统财务人员缺乏对医疗业务的理解，同时兼具两种背景的复合型人才凤毛麟角，成为制约成本精细化管理推进的关键瓶颈。

（五）全面预算管理与绩效考核的导向作用未充分发挥。

许多医院的预算管理仍停留在“财务预算”层面，与业务计划、战略目标脱节，编制粗糙，执行刚性不足，调整随意。在绩效考核方面，普遍存在“重收入、轻成本”、“重工作量、轻资源消耗”的倾向，成本控制指标在绩效考核体系中的权重过低，甚至缺位，无法有效引导科室和医务人员主动节约资源、控制成本。

四、构建公立医院成本精细化管理的系统化策略体系

针对上述问题，公立医院需要从战略高度进行系统谋划，构建一个多维度、全流程的成本精细化管理体系。

（一）完善顶层设计，构建科学的成本管理与组织体系

1.健全组织架构，成立由院长或分管副院长直接领导的“医院成本管理委员会”，作为最高决策机构。下设成本管理办公室（可独立设置或挂靠财务部门），统筹全院成本管理工作。明确临床、医技、行政后勤等各科室负责人的成本管理责任，形成“院级-职能部门-科室”三级管理网络。

2.完善制度体系，依据国家《公立医院成本核算指导手册》，制定本院详尽的《成本核算实施细则》、《成本管控办法》等制度文件，明确成本核算对象、范围、方法、流程以及分摊规则，确保成本管理工作有章可循、规范统一。

3.建立多级核算体系，推动成本核算从单一的“院科两级”向“医院-科室-医疗服务项目-病种/DRG”四级核算体系深化，为不同层级的管理决策提供相应颗粒度的成本信息。

（二）深化业财融合，营造全员成本文化

1.打破部门壁垒，建立常态化的业财沟通机制。如定期召开由财务、临床、采购、后勤等部门参与的成本分析联席会。推行“财务人员下沉临床”制度，让财务人员深入门诊、病房、手术室，了解业务流程和资源消耗点。

2.强化意识宣贯，通过培训、讲座、内部宣传等多种形式，向全院员工灌输成本精细化管理的理念和重要性。将成本控制与科室、个人的利益相关联，让每一位员工都成为成本控制的参与者和受益者，变“被动控制”为“主动节约”。

3.搭建融合平台，通过信息化手段（详见下文）打通业务流与财务流，实现业务活动发生时，相关成本数据即能自动采集、归集和反映。

（三）强化信息化赋能，构建一体化成本管控平台

1.建设集成化平台，构建统一的“医院运营管理数据中心”或“HRP系统”，整合HIS、电子病历、物资管理、资产管理和财务核算等系统，打破“数据孤岛”，实现数据的互联互通与共享。

2.提升数据治理能力，建立统一的成本数据标准和编码体系，确保数据来源一致、口径统一。利用信息系统实现成本数据的自动采集、清洗与加工，保障数据的准确性、完整性和及时性。

3.引入智能分析工具，对海量成本数据进行多维度、深层次的挖掘与分析。建立成本预测模型、风险预警模型，实现对成本超支、异常波动等的智能识别与预警，为管理决策提供前瞻性洞察。

（四）深化成本核算与分析，拓展核算维度与精度

1.推行作业成本法（ABC）。针对间接费用占比高、分摊难的问题，积极引入作业成本法。通过识别医疗服务的各项“作业”，将资源耗费依据成本动因精准地追溯至各项作业，从而获得更为准确的成本信息。

2.重点开展病种/DRG成本核算。将DRG/DIP成本核算作为重中之重。通过核算每个病组/病种的标准化成本，与医保支付标准进行比对，清晰揭示各病种的盈亏情况。这能直接指导临床科室优化诊疗路径，在保证疗效的前提下，优先选择性价比高的药品和耗材，规范医疗行为。

3.建立动态成本分析报告机制。定期生成不同层级的成本分析报告，如科室成本分析报告、重点病种成本分析报告、DRG盈亏分析报告等。报告内容不应仅是数据罗列，更应包含趋势分析、原因剖析、同业对标以及改进建议，并建立报告反馈与跟踪机制，确保分析结果能够指导管理实践。

（五）强化全面预算管理与绩效考核的刚性约束与激励作用

1.实施战略导向的全面预算。将预算管理与医院战略目标、年度工作计划紧密结合。完善“两上两下”的编制流程，提高预算编制的科学性和准确性。强化预算执行的刚性约束，建立预算调整的严格审批程序，并将预算执行情况纳入绩效考核。

2.构建以成本效益为核心的绩效体系。改革传统的以收支结余为主的绩效考核模式。引入药占比、耗材占比、百元医疗收入成本消耗、病种/DRG成本收益率等关键成本指标，并赋予较高权重。将成本控制效果与科室绩效挂钩，形成“成本节约有激励、成本超支有约束”的正向激励机制。

（六）聚焦关键环节，实施重点资源的精准管控

1.药品与耗材成本管控。积极参与国家药品和耗材集中带量采购，从源头上降低采购价格。推广SPD（院内物流精细化管理）模式，实现库存精细化管理，降低库存成本和损耗。对高值耗材实行“一物一码”追溯管理，在临床科室设立二级库，杜绝“以领代耗”。

2.资产设备成本管控。建立大型医疗设备购置的可行性论证与效益评估机制，避免盲目采购和重复建设。建立设备共享平台，提高设备使用率。加强设备的预防性维护，延长使用寿命，降低维修成本。

3.人力成本管控。基于工作量和服务效率，科学定编定岗，优化人员结构。推动绩效工资改革，将绩效与工作量、工作质量、成本控制效果等多维度指标挂钩，提升人力资源使用效率。

（七）加强人才队伍建设，培育复合型管理会计人才

1.内部培养与外部引进相结合。一方面，加强对现有财务人员的培训，使其掌握医疗知识、管理会计工具和信息技术；另一方面，积极引进具有医学、管理学、信息学复合背景的高素质人才。

2.建立职业发展通道。为成本管理岗位设置清晰的职业发展路径和晋升通道，提供有竞争力的薪酬待遇，吸引和留住核心人才。通过与高校、研究机构合作，建立常态化的人才培养与交流机制。

五、结论

在新医改的时代洪流中，公立医院正经历着一场深刻的转型。成本精细化管理不再是可选项，而是关乎生存与发展的必答题。它是一项复杂的系统工程，不可能一蹴而就，需要医院管理者具备坚定的决心和战略耐心。公立医院唯有主动求变，牢固树立成本精细化管理理念，系统构建科学的管理体系，持续推动业财深度融合，强化信息技术的赋能作用，并建设一支高素质的人才队伍，方能在支付改革的浪潮中行稳致远，最终实现社会效益与经济效益的有机统一，为人民群众提供更加优质、高效、可负担的医疗卫生服务。